01Στοιχεία εξεταζομένου
Συμπληρώστε τα στοιχεία σας. Τα πεδία με * είναι απαραίτητα για την εκτύπωση της online φόρμας.
Επισυνάψτε το παραπεμπτικό του ιατρού σας μαζί με το τελικό έντυπο.
Σε περίπτωση εγκυμοσύνης
Σε περίπτωση εγκυμοσύνης
Συμπληρώστε τα παρακάτω 3 πεδία. Διαφορετικά, συνεχίστε στην επόμενη σελίδα.
03Δεδομένα υγείας & υπογραφές
Δίνω τη συγκατάθεσή μου στο ιδιωτικό εργαστήριο Μοριακών Αναλύσεων NEOSCREEN Ιατρική Ε.Π.Ε. για την επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων στο πλαίσιο του Κανονισμού (ΕΕ) 2016/679, σύμφωνα με τα παρακάτω. Σκοπός της επεξεργασίας είναι αποκλειστικά η παροχή των υπηρεσιών που αιτείται ο εξεταζόμενος. Με τα συλλεγόμενα προσωπικά δεδομένα εξασφαλίζεται η ορθή ιχνηλασιμότητα του διαγνωστικού δείγματος.
Όλα τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα υποβάλλονται σε επεξεργασία από το αρμοδίως εξουσιοδοτημένο προσωπικό, με μέριμνα για την προστασία τους μέσω της εφαρμογής μέτρων ασφαλείας. Δεν υποβάλλονται σε περαιτέρω επεξεργασία πέραν του σκοπού για τον οποίο συλλέγονται και δεν χορηγούνται σε τρίτους.
Ο εξεταζόμενος έχει το δικαίωμα να υποβάλει εγγράφως στη NEOSCREEN αίτημα τροποποίησης, διαγραφής ή περιορισμού των δεδομένων του, καθώς και οποιαδήποτε απορία, στο email LAB3@NEOSCREENGR.COM.
Διάρκεια και λήξη
Η παρούσα εξουσιοδότηση παραμένει σε ισχύ σύμφωνα με τις ακόλουθες δηλωμένες διάρκειες τήρησης:
- Το παρόν αρχείο και τα δεδομένα των αναλύσεων (raw data) διατηρούνται για 10 χρόνια.
- Το βιολογικό δείγμα (αίμα, σίελος κ.λπ.) διατηρείται για 2 χρόνια, για το ενδεχόμενο να απαιτηθεί νέα εξέταση κατ’ εντολή ιατρού ή γονέα.
- Το μικροβιακό RNA διατηρείται για 15 ημέρες.
Η υπογραφή συμπληρώνεται στο έντυπο μετά την εκτύπωση.
06Παράρτημα Β - Ιατρικό ιστορικό
Συμπληρώστε τα πεδία που αφορούν την περίπτωσή σας.
Προσωπικό ιατρικό ιστορικό
Οικογενειακό ιστορικό
